Questionnaire GAN Auto

Afin de pouvoir vous faire notre meilleure proposition, nous vous remercions de répondre au questionnaire ci-dessous.

Notre agence : 73 rue de silence 74800 LA ROCHE SUR FORON
Contactez-nous au 04 50 03 14 52 ou x.sylvestre@gan.fr

Coordonnées

Civilité *

Nom *

Prénom *

Date de naissance (Jour-Mois-Année) *

Lieu de naissance *

Adresse *

Adresse e-mail *

Téléphone *

Situation familiale *

Profession *

Un des conducteurs a-t-il été condamné pour délit de fuite suite à accident ou pour conduite sous l'emprise de l'alcool ou de stupéfiants ? *

Oui

Non

Un des conducteurs a-t-il eu son permis de conduire suspendu plus de 2 mois ou annulé ? *

Oui

Non

Avez-vous été assuré sans interruption au cours des 36 derniers mois ?

Oui

Non

Auprès de quelle compagnie d'assurance ?

Quelle est la date d'échéance anniversaire du contrat ?

Combien de mois avez-vous été assuré ? *

Un des conducteurs a-t-il été résilié par un assureur auto précédent quelle qu'en soit la cause ?

Oui

Non

Motif de la résiliation : *

Date de permis (Jour-Mois-Année) *

Avez-vous fait la conduite accompagnée ? *

Oui

Non

Quel est votre Bonus/Malus actuel ? *

Depuis combien d'années ? *

Le bonus/malus est indiqué dans le relevé d'informations ou sur le dernier avis d'échéance envoyé par votre assureur

Avez-vous eu des sinistres au cours des 36 derniers mois ? *

Oui

Non

Sinistre corporel responsable/non responsable ; Sinistre matériel responsable/ non responsable ; Sinistre bris de glace ? (Précisez la nature, le nombre et la date des éventuels sinistres) *

Avez-vous un autre conducteur à déclarer ? *

Oui

Non

Nom Prénom du conducteur secondaire *

Qui est le conducteur secondaire ? *

Conjoint

Enfants

Parents

Autre

Date de naissance (Jour-Mois-Année)

Lieu de naissance

Profession

Date de permis du second conducteur (Jour-Mois-Année) *

Quel est le Bonus/Malus du second conducteur ? *

Sinistre du second conducteur les 36 derniers mois ? *

Oui

Non

Sinistre corporel responsable/non responsable ; Sinistre matériel responsable/ non responsable ; Sinistre bris de glace ? (Précisez la nature, le nombre et la date des éventuels sinistres) *

Véhicule

Titulaire de la carte grise *

Immatriculation

Date de première mise en circulation (Jour-Mois-Année) *

Date d'achat (Jour-Mois-Année) *

Marque *

Modèle *

Finition du véhicule (Exemple Peugeot Active, Pure Tech, GT Pack, Allure ; Audi S line, Business line, S edition ; Renault, Life, Zen, RS LINE...)

Puissance fiscale *

Energie *

Mode de garage *

Lieu de garage identique à votre adresse ? *

Oui

Non

Adresse du lieu de garage : *

Type d'usage *

Quelle assurance vous conviendrait le mieux ? *

Tous risques = La formule couvre un très large éventail de dommages et garantie un dédommagement dans la plupart des situations : accident responsable ou non, tiers identifié ou non, vandalisme, catastrophes naturelles…
Tiers Plus = Permet d'étendre les garanties de l'assurance "Tiers". Pour obtenir des garanties plus importantes : La garantie bris de glace, Les garanties vol et incendie, L’assistance auto...
Tiers Simple = L'assurance au tiers est la formule d'assurance auto la plus basique et la moins chère, dédommage que les préjudices physiques et matériels causés à un tiers en cas d'accident.

Souhaitez-vous la garantie " Pertes Financières * " ? Si oui, merci de bien vouloir nous indiquer la date de début de leasing et le montant des mensualités *

* En cas de vol ou destruction totale d’un véhicule faisant l’objet d’une LOA/LLD, l’assureur paie à la place du client les
loyers / le crédit restant dus.
Véhicules concernés
• Location en leasing
– LOA (Location avec Option d’Achat) : Location avec promesse de vente à la fin du contrat
– LLD (Location Longue Durée) : Location du véhicule pour une durée définie
• Achat à crédit (y compris crédit ballon)

Souhaiter bénéficier d'un véhicule de remplacement en cas de panne ou de sinistre ? *

Oui

Non

Souhaitez-vous garantir le contenu de votre véhicule ? *

Oui

Non

Pour quel montant ? *

En saisissant votre adresse dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de vos réponses.

Votre adresse courriel :

Pièces jointes (carte grise, permis, pièce identité, relevé d'informations, facture achat, autres)