Questionnaire GAN Emprunteur

Quelques informations vous concernant  

Vous êtes ? *

Nouvel assuré

Ancien assuré

Civilité *

Nom *

Prénom *

Date de naissance (Jour-Mois-Année) *

Lieu de naissance

Adresse *

Adresse e-mail *

Téléphone *

Situation familiale *

Profession (merci d'indiquer précisément le poste exercé) *

Etes-vous Fumeur ? *

Dans le cadre de votre profession, portez-vous régulièrement des charges de plus de 15 kgs ?  (à plus de 70% de votre temps de travail) *

Trajet professionnel de plus de 20 000 kms par an ? *

Pratiquez-vous des sports à risques ? *

Sport à risque* : Pour une protection optimale, il est nécessaire de déclarer la pratique d'un sport à risque afin que les garanties couvrent bien la survenance d'un accident lié à cette pratique

SPORTS DE MONTAGNE : Escalade, alpinisme, trecking, sports de neige...
SPORTS NAUTIQUES : Canyoning, rafting, plongée, yatching, navigation...
SPORTS DE COMBATS : Boxe, kick boxing, full contact...
SPORTS AÉRIENS : Aviation, parachutisme, parapente...

AUTRES SPORTS : saut à l'élastique, kitesurf...

*Liste de sports à risque non exhaustive, contactez nous pour plus de détails.

co-emprunteur ? *

Deuxième emprunteur :

Civilité *

Son Nom *

Son Prénom *

Sa Date de naissance (Jour-Mois-Année) *

Lieu de naissance

Son Adresse e-mail *

Son numéro de téléphone *

Sa profession (merci d'indiquer précisément le poste exercé) *

Est-il Fumeur ? *

Trajet professionnel de plus de 20 000 kms par an ? *

Dans le cadre de sa profession, porte-il régulièrement des charges de plus de 15 kgs ?  (à plus de 70% de votre temps de travail) *

Pratique-t-il des sports à risques ? *

Pour chacun de vos prêts, merci de me préciser :

Date de souscription du prêt (Jour-Mois-Année) *

Votre besoin *

L'objet de votre projet *

Votre établissement prêteur  *

Le capital restant dû à ce jour *

La date de votre prochaine échéance bancaire (Jour-Mois-Année) *

La durée restante (en mois), ou la date de fin de prêt *

Le taux nominal du prêt (si rachat ou renégociation, le taux renégocié) *

Enfin, quelques informations au sujet de votre assurance actuelle :

taux de couverture (50-75-100%) *

Dans le but de pouvoir calculer l'économie que nous pourrions vous faire réaliser, merci de bien vouloir m'indiquer également le coût mensuel de votre assurance actuelle et me préciser si cette cotisation est fixe sur toute la durée de votre prêt *

En saisissant votre adresse dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de vos réponses.

Votre adresse courriel :

Vous pouvez aussi ajouter des pièces ici pour la constitution de votre dossier : offre de prêt, tableau d'amortissement, pièce d'identité ...

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.