Questionnaire individuel Analyse des Besoins Sociaux

Création de questionnaires, formulaires et sondages sur internet

Le Centre Communal d'Action Sociale (CCAS) de la commune de Saint Marcel réalise une enquête sur les besoins sociaux des habitants de plus de 65 ans. L'objectif est de recueillir votre avis, vos besoins. Cela afin de mieux les connaître, les comprendre et enrichir notre réflexion sur les actions à conduire pour améliorer votre qualité de vie. Nous vous remercions d'y consacrer quelques minutes.

Vos réponses resteront anonymes et confidentielles.

Quelques rappels : le symbole * indique qu'une réponse est obligatoire. Il vous faudra moins de 10 minutes pour compléter ce questionnaire. Pensez bien à valider quand vous aurez terminé.

Vous

Vous êtes ? *

Une femme

Un homme

Dans quelle tranche d'âge, vous situez-vous ? *

65 - 70 ans

71 - 75 ans

76 - 80 ans

81 - 85 ans

86 - 90 ans

91 ans et plus

Vous vivez ? *

Seul(e)

En couple

Vous résidez à Saint Marcel depuis ? *

Moins de 2 ans

Entre 2 et 5 ans

Entre 6 et 10 ans

11 ans et plus

Vous et votre logement

Etes-vous ? *

Propriétaire

Locataire d'un particulier

Locataire du parc public

Hébergé gratuitement

En résidence (RPA - Ehpad)

Etes-vous satisfait de votre logement ? *

Oui

Non

Si non, pour quelle(s) raison(s)? (Plusieurs choix possibles)

Logement trop petit

Logement inadapté à votre âge et/ou état de santé

Loyer trop élevé

Logement vétuste

Logement énergivore

Coût d'entretien trop élevé

Autres

Merci de préciser :

Avez-vous effectué des démarches pour changer de logement ?

Oui

Non

Les démarches ont-elles abouti ?

Oui

Non

Si non, pour quelle raison ?

Financement de la caution

Revenus insuffisants

Dépassement des barêmes parc public

Autres

Merci de préciser :

Vous et votre mobilité

Quels moyens de transport, utilisez-vous pour vos déplacements ? (Plusieurs choix possibles) *

Voiture personnelle

Voiture famille ou amis

Deux roues motorisés ou non

Bus

Taxi

A pied

Rencontrez-vous des difficultés pour vous déplacer hors de chez-vous ? *

Oui

Non

Si oui, pour quels types de déplacements ? (Plusieurs choix possibles)

Hors de la commune

Dans la commune

Pour les rdv médicaux

Pour faires les courses

Pour participer à des activités ou des manifestations

Autres

Merci de préciser :

Vous et votre santé

Avez-vous une couverture sociale ? *

Oui (CPAM, MSA, Régime particulier)

Non

Disposez-vous d'une complémentaire santé (mutuelle) ?

Oui

Non

Si non, merci de préciser la raison :

Rencontrez-vous des difficultés pour régler vos dépenses de santé ? *

Oui

Non

Parfois

Considérez-vous que l'accès aux soins soit satisfaisant lorsque l'on habite Saint Marcel ? *

Oui

Non

Si non , pour quelle(s) raison(s) ?

Vous et votre quotidien

Rencontrez-vous des difficultés financières ? *

Oui

Non

Parfois

Si oui, en premier vous réduisez ? (une seule réponse possible)

Vos dépenses alimentaires

Vos dépenses de santé

Vos dépenses de loisirs

Vos dépenses de chauffage

Autres

Merci de préciser :

Si parfois, en premier vous réduisez ?

Vos dépenses alimentaires

Vos dépense de santé

Vos dépenses de loisirs

Vos dépenses de chauffage

Autres

Merci de préciser :

Avez-vous des difficultés dans la gestion administrative ( prise de rdv, gestion de vos papiers, démarches en ligne) ? *

Oui

Non

Si oui, vous sollicitez une aide auprès ?

D'une personne de votre famille

D'une personne de votre voisinage

D'un travailleur social

Autres

Ne sais pas à qui s'adresser

Merci de préciser :

Bénéficiez-vous d'aide(s) à votre domicile ? *

Oui

Non

Si oui, laquelle ou lesquelles ?

Téléassistance

Portage de repas

Aide à domicile (Ménage,..)

Aide aux soins (Toilette,..)

Autres

Merci de préciser :

En cas de difficultés dans le maintien à domicile, envisagez-vous une entrée en établissement ? *

Oui

Non

Si oui, êtes-vous déjà inscrit dans un établissement ?

Oui

Non

Depuis combien de temps ?

Moins de 6 mois

Entre 6 mois et un an

Un an et plus

Vous et vos loisirs

Pratiquez-vous une activité de loisirs, sportives, caritative, artistiques ou culturelle ? *

Oui

Non

Laquelle ou lesquelles ?

Si non, pour quelle(s) raison(s) ?

Dans le cadre d'une association ?

Oui

Non

A quelle fréquence partiquez-vous cette ou ces activités ?

Une fois par semaine

Plusieurs fois par semaine

Une fois par mois

Plusieurs fois par mois

Autres

Merci de préciser :

Vous ne pratiquez pas une activité dans un cadre associatif, pour quelle(s) raison(s)?

Coût de l'adhésion

Manque de temps

Horaires inadaptés

Ne souhaite pas pratiquer en association

Ne sais pas où s'adresser

Difficulté à me déplacer

Autres

Merci de préciser :

Etes-vous bénévole dans une association ? *

Oui

Non

Vous et votre vie sociale

Quelles sont vos principales sorties ? (Plusieurs réponses possibles) *

Visite à la famille

Visite à des amis

Bénévolat

Activités artistiques ou culturelles

Activités sportives

Promenades - Balades

Restaurants

Autres

Merci de préciser :

Quelles sont les fréquences de vos contacts avec votre entourage familial ou amical (Teléphone, Internet, présentiel)? *

Tous les jours

1 à deux fois par semaine

Plusieurs fois par mois

Une fois par mois

Rarement

Autres

Merci de préciser :

Ressentez-vous un sentiment d'isolement ? *

Oui

Non

Parfois

Vous et votre commune

Vous êtes-vous déjà adressé au Centre Communal d'Action Sociale de Saint Marcel ? *

Oui

Non

Pour quelle(s) raison(s) ?

Fréquentez-vous la bibliothèque municipale ? *

Oui

Non

Si non, pourquoi ?

Fréquentez-vous le Réservoir, la salle de spectacle municipale ? *

Oui

Non

Si non, pourquoi ?

Ne connait pas cet équipement

Pas intéressé(e) par les spectacles ou animations proposées

Tarifs des spectacles ou des animations

Autres

Merci de préciser :

Fréquentez-vous l'Orange Bleue, le centre social communal ? *

Oui

Non

Si non, pourquoi ?

Ne connait pas cet équipement

Pas intéressé(e) par les actions ou animations proposées

Tarifs des actions ou des animations

Autres

Merci de préciser ?

Comment vous tenez-vous informé de l'offre des services municipaux ?

	Oui	Non
Par le site de la ville (www.saintmarcel.com) *
Erreur
Par la publication Saint Marcel Infos *
Erreur
Par les pages Facebook municipales *
Erreur
Par les panneaux d'information lumineux *
Erreur
Par la presse papier ou numérique *
Erreur
Par l'application Totoum *
Erreur
Par les publications périodiques (Mon été à Saint Marcel,...) *
Erreur
Autres *
Erreur

Comment jugez-vous la qualité de vie à Saint Marcel ? *

Très bonne

Bonne

Moyenne

Mauvaise

Très mauvaise

Vos remarques, vos suggestions :

Merci pour votre participation

Les réponses seront archivées en version papier et numérique pour une période d'une année, avant destruction, au Centre Communal d'Action Sociale. Une adresse courriel est dédiée à cette analyse des besoins sociaux. Si vous souhaitez avoir de plus amples informations sur ce travail, vous pouvez nous contacter avec abs@saintmarcel.com

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.