Fiche pré-inscription année scolaire 2020-2021

Ville de Saint Marcel

Direction Enfance Jeunesse Famille - Allée Thirode - 71380 Saint Marcel

Vous devez renseigner une fiche par enfant à inscrire. Pour plus de précisions, vous pouvez nous contacter par courriel à l'adresse : inscriptionscolaire.saintmarcel@gmail.com
En cas de difficulté, une aide à l'inscription est possible au numéro suivant : 07.49.37.71.68, lundi, mardi, jeudi et vendredi de 10h à 12h.
Des pièces complémentaires sont nécessaires pour valider l'inscription. Elles seront à fournir sous forme de scan ou de photo en fin du formulaire.

Renseignement concernant les responsables légaux de l'enfant

Responsable 1 ( ici renseigner de préférence le parent allocataire)

Nom *

Prénom *

Adresse complète (rue - code postal - commune) *

Téléphone fixe

Téléphone portable

Employeur

Profession

Téléphone professionnel

courriel

Numéro d'allocataire CAF ou MSA

Situation familiale *

Autorité parentale *

Conjointe

Mère

Père

Autre

Merci de préciser :

Garde de l'enfant *

Conjointe

Mère

Père

Alternée

Autre

Merci de préciser :

Responsable 2

Nom

Prénom

Adresse (rue-code postal-ville) à compléter si différente responsable 1

Téléphone fixe

Téléphone portable

Profession

Employeur

Téléphone professionnel

Situation familiale

Renseignements concernant l'enfant

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Sexe *

Féminin

Masculin

Département de naissance (exemple : 71) *

Lieu de naissance *

Adresse complète (rue - code postal - commune) A compléter si différente responsable 1

Classe intégrée *

Renseignements médicaux

Nom du médécin traitant *

Adresse *

Téléphone *

Allergies alimentaires ou autres *

Oui

Non

Nécessite l'élaboration d'un Projet d'Accueil Individualisé (PAI)

Oui

Non

merci de préciser le type d'allergie :

Régime alimentaire spécifique *

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Repas sans viande

Repas sans porc

Repas lié à une intolérance alimentaire

Autres

Merci de préciser

Port de lunettes *

Oui

Non

Merci de renseigner ci-dessous, toutes les observations nécessaires à la prise en compte de la santé de votre enfant :prise de médicaments, besoin d’accompagnement d’une AVS (auxiliaire de vie scolaire), asthme,..

Renseignements Assurance Scolaire ou Responsabiltié Civile

A renseigner, si vous êtes en possession de votre contrat pour l"année scolaire 2020-21

Nom de l'assureur

Numéro de police d'assurance

Renseignements concernant les personnes à prévenir en cas d'urgence

Personne 1

Nom et prénom *

Filiation/Lien : (Père, Mère, Amis, tante, Grand-mère,..) *

Téléphone portable *

Personne 2

Nom et prénom

Filiation/Lien : (Père, Mère, Amis, tante, Grand-mère,..)

Téléphone portable

Renseignements concernant les personnes autorisées à récupérer l'enfant

Personne 1

Nom et prénom *

Filiation/Lien : (Père, Mère, Amis, tante, Grand-mère,..) *

Téléphone portable *

Personne 2

Nom et prénom

Filiation/Lien : (Père, Mère, Amis, tante, Grand-mère,..)

Téléphone portable

Personne 3

Nom et prénom

Filiation/Lien : (Père, Mère, Amis, tante, Grand-mère,..)

Téléphone portable

Personne 4

Nom et prénom

Filiation/Lien : (Père, Mère, Amis, tante, Grand-mère,..)

Téléphone portable

Autorisation d'intervention médicale ou chirurgicale

Sous réserve d’en être préalablement informé(e) ou les personnes désignées par moi,
j'autorise le transfert à l’hôpital par un service d’urgence (Pompiers, SAMU)
pour que puisse être pratiquée, en cas d ’urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie, nécessaire pour mon enfant.

Autorisez-vous une intervention médicale pour votre enfant? *

Oui

Non

Droit à l'image

Concerne la conservation en archive numérique et l'utilisation dans les supports de communication de la ville (site internet, page facebook, Saint Marcel Infos,..) de l'image de votre enfant pour une durée maximale de deux ans.

Autorisez-vous l'utilisation de l'image de votre enfant? *

Oui

Non

Inscriptions complémentaires

Souhaitez-vous inscrire votre enfant aux services municipaux suivants ?

	Oui	Non
Restauration scolaire *
Erreur
Garderie périscolaire *
Erreur

En tant que responsable légal(e), je certifie et déclare exacts les renseignements et autorisations notifiés ci-dessus *

Oui

Conformité au RGPD

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données qui définit le traitement des données informatiques,
nous vous informons que ces données sont collectées pour une utilisation strictement professionnelle et uniquement dans le cadre des activités de la Direction Enfance Jeunesse Famille de la ville de Saint Marcel, afin de permettre l’accueil de l’enfant, pour sa sécurité et le fonctionnement administratif de la structure.

Quelles seront conservées jusqu’à l’inscription définitive de l’enfant et détruites ensuite.

Que vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, d’opposition, d’effacement des données vous concernant ou demander une information complémentaire sur l’objet de la collecte en contactant le Délégué à la Protection des Données de la ville de Saint Marcel à l’adresse suivante : rgpd@saintmarcel.com

Rappel

Pensez à joindre :
- Un scan ou photo du justificatif de domicile de moins de 3 mois (EDF, GDF, EAU, dernier avis d'imposition, bail de location, dernière quittance de loyer, acte de vente);
- Scan ou photo du livret de famille (pages concernant l'état civil des parents et la page de l'enfant à inscrire);
- Scan ou photo du carnet de santé (pages vaccinations);
- Scan ou photo de votre attestation d'assurance 2020-21 si elle est en votre possession;
- En cas de séparation ou de divorce, une photocopie attestant du mode de garde ou attestation du conjoint par lequel il donne son accord pour procéder à l'inscription;
- Si l'enfant a été scolarisé dans une autre commune, un certificat de radiation.

En saisissant votre adresse dans le champ ci-dessous vous recevrez un accusé-réception de vos réponses.

Votre adresse courriel :

Pièces jointes

Attention au vol de données : ne saisissez jamais de mots de passe dans un questionnaire.